Pramoedya Ananta Toer pernah berkata, “Bersikaplah adil semenjak dalam pikiran.”

Maafkan saya karena lagi-lagi masih menulis soal LGBT. Saya tahu Anda bosan. Maafkan pula jika setelah selesai membaca tulisan ini, Anda menganggap saya sotoy. Tapi bukankah menulis memang cara terbaik untuk mengungkapkan kegelisahan? Jika ada dasarnya dan dapat dipertanggungjawabkan, tentu.

Saya pertama kali mendengar rumor ini di Twitterland: Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (PP PDSKJI) mengeluarkan pernyataan resmi bahwa LGBT (Lesbian, Gay, Bisexual, Transgender) tergolong ODMK (Orang Dengan Masalah Kejiwaan) dalam konteks UU Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa.

Saya seorang dokter umum yang juga pendukung hak-hak dasar LGBT (Catat: pendukung hak, bukan pendukung LGBT. Bukan karena saya sok punya moral, tapi karena secara terminologi keilmuan, LGBT adalah kondisi biopsikologis yang nyata ada dan akan tetap ada di luar konteks “didukung” atau “tidak didukung”. LGBT bukan paham.)

Dalam konteks profesi saya, saat itu berita tersebut terasa absurd. Pertama, sejauh pengetahuan saya, sudah lama sekali LGBT tidak lagi termasuk gangguan jiwa (mental disorder) dalam berbagai panduan diagnosis psikiatri, baik internasional (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders atau DSM) maupun nasional (Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa atau PPDGJ).

Kedua, saat saya mencoba Googling untuk mencari keterangan resminya, yang saya temukan hanyalah berita-berita dari situs-situs “agama” yang tidak jelas dan, terus terang, sangat diragukan objektivitasnya – isinya pun hanya mengulang-ulang hal yang sama.

Ketiga, seorang psikiater yang akun Twitter-nya saya follow mengatakan, ia belum mendengar keterangan resmi apa pun dari PP PDSKJI. Maka kesimpulan pertama saya: ini kabar hoaks yang sengaja ditiupkan agar dapat digunakan sebagai legitimasi pihak-pihak tertentu.

Lalu seorang senior saya saat kuliah dulu, dokter umum yang beberapa tahun lebih tua dan saya kagumi kecerdasannya, mengirimkan direct message kepada saya. Isinya: sesungguhnya “pernyataan PP PDSKJI” tersebut adalah sebuah langkah yang smart. Namun dia juga menyayangkan redaksinya, yang cenderung “bersayap”. Kami mengobrol.

Beberapa hari kemudian saya mendapatkan informasi bahwa pernyataan resmi dari PP PDSKJI telah dikeluarkan. Isinya mengonfirmasi rumor tersebut: homoseksualitas dan biseksualitas adalah ODMK, sedangkan transseksualisme adalah Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ). Media sosial menjadi ramai.

Ada yang merayakan kemenangan, sebab sesuai dengan sudut pandang mereka, seolah terkonfirmasilah bahwa LGBT memang suatu kelainan yang selayaknya diobati dan “diluruskan”. Ada pula yang mengecam dan memprotes kalangan profesional yang mengeluarkan pernyataan tersebut sebagai bias dan menyalahi sains yang sesungguhnya, serta dapat makin memperparah diskriminasi yang ada.

Kredibilitas para pelaku sains, terutama praktisi kedokteran jiwa Indonesia, seolah diragukan. Bahkan beritanya sampai ke ranah internasional.

Guru-guru saya selalu bilang, seorang dokter tidak boleh melakukan atau mengatakan apa pun tanpa dasar. Haram hukumnya. Pendapat ahli sekalipun memiliki kredibilitas yang rendah dalam dunia kedokteran, lebih rendah dari penelitian dan textbook. Maka, demi menjalankan kewajiban itu, saya pun memutuskan untuk membaca dan menelaah ulang.

Pertama-tama, saya mencoba mencari tahu, apakah sesungguhnya yang dimaksud dengan ODMK? Dalam Pasal 1 UU No. 18 Th. 2014 tentang Kesehatan Jiwa, dijelaskan terminologi-terminologi berikut:

Kesehatan Jiwa adalah kondisi di mana seorang individu dapat berkembang secara fisik, mental, spiritual, dan sosial sehingga individu tersebut menyadari kemampuan sendiri, dapat mengatasi tekanan, dapat bekerja secara produktif, dan mampu memberikan kontribusi untuk komunitasnya.

Orang Dengan Masalah Kejiwaan (ODMK) adalah orang yang mempunyai masalah fisik, mental, sosial, pertumbuhan dan perkembangan, dan/atau kualitas hidup sehingga memiliki risiko mengalami gangguan jiwa.

Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) adalah orang yang mengalami gangguan dalam pikiran, perilaku, dan perasaan yang termanifestasi dalam bentuk sekumpulan gejala dan/atau perubahan perilaku yang bermakna, serta dapat menimbulkan penderitaan dan hambatan dalam menjalankan fungsi orang sebagai manusia.

Upaya Kesehatan Jiwa adalah setiap kegiatan untuk mewujudkan derajat kesehatan jiwa yang optimal bagi setiap individu, keluarga, dan masyarakat dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang diselenggarakan secara menyeluruh, terpadu, dan berkesinambungan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau masyarakat.

Hal-hal menarik yang saya catat dari penjabaran di atas adalah:

Terminologi ODMK terkait dengan risiko mengalami gangguan jiwa, bukan diagnosis gangguan jiwa itu sendiri. Menarik untuk diperhatikan bahwa ruang lingkup yang dipandang dapat bermasalah dan pada kelanjutannya memberikan risiko ini bukan saja berasal dari faktor intrinsik (fisik, mental, tumbuh kembang), namun juga faktor ekstrinsik (sosial), bahkan gabungan keduanya (spiritual, kualitas hidup). 

Dalam tulisannya, Merenungkan Makna LGBT dalam Undang-Undang Kesehatan Jiwa, Nova Riyanti Yusuf, seorang psikiater, mantan anggota Komisi IX DPR yang berperan besar mendorong pengesahan UU Kesehatan Jiwa, menyebutkan contoh-contoh ODMK.

Antara lain: seseorang dengan disabilitas yang hidup dalam lingkungan yang tidak disability-friendly, buruh migran yang hidup dalam tekanan majikan, istri yang hidup dalam emotional abuse, remaja yang tertekan oleh bullying di sekolah, PSK yang ego-distonik (tidak nyaman dengan profesinya, misalnya karena terjebak pusaran prostitusi), pelukis yang membutuhkan gejala-gejala psikopatologi untuk berkarya, penderita gangguan jiwa yang sudah remisi tetapi kembali hidup dalam masyarakat yang stigmatis.

Terminologi ODGJ menekankan pada kebermaknaan kumpulan gejala yang ada serta adanya penderitaan dan hambatan menjalankan fungsi sebagai manusia.

Upaya Kesehatan Jiwa melibatkan usaha promotif (peningkatan derajat kesehatan), preventif (pencegahan penyakit), kuratif (mengobati penyakit), dan rehabilitatif (penanganan komplikasi penyakit). Bukan hanya perkara mengobati saja. 

Artinya, Upaya Kesehatan Jiwa dipandang sebagai sebuah upaya holistik dan menyeluruh untuk meraih derajat kesehatan jiwa yang maksimal. Dalam hal ini, mengenali faktor-faktor risiko sebuah penyakit/gangguan menjadi penting. Yang tak kalah penting, semua elemen negara dan masyarakat diwajibkan berperan serta.

Dalam tulisannya yang berjudul Melirik Undang-Undang Kesehatan Jiwa Saat Terjepit?, dr. Nova Riyanti Yusuf juga menegaskan bahwa terminologi ODMK dan ODGJ bukanlah diagnosis. Diagnosis yang resmi tetap berdasarkan panduan klinis yang berlaku.

ODMK terkait erat dengan upaya promotif dan preventif, sedangkan ODGJ terkait erat dengan upaya kuratif dan rehabilitatif. Walaupun demikian, pada saat menetapkan ODGJ, ODGJ yang dimaksud dalam UU tersebut tentu saja sesuai dengan entitas diagnosis dalam panduan diagnosis yang berlaku.

Catatan menarik dari dr. Nova adalah bahwa terminologi ODMK menjadi tidak bermakna apabila tidak dihadirkan peraturan turunan UU yang lebih mendetail, seperti Peraturan Pemerintah dan Peraturan Menteri, sebab tujuan UU Kesehatan Jiwa tak lain adalah memberikan perlindungan kesehatan jiwa yang komprehensif bagi seluruh rakyat Indonesia.

Satu lagi, dalam tulisan tersebut, dr. Nova juga mengemukakan sebuah pertanyaan yang menggelitik: apakah UU Kesehatan Jiwa sedang mengalami abuse sebagai justifikasi argumen saat masyarakat sibuk berpolemik?

Setelah mencoba membaca UU Kesehatan Jiwa, langkah kedua yang saya lakukan adalah mencoba kembali ke pelajaran psikiatri saat sekolah dulu. Saya mencari redaksi yang tercantum dalam PPDGJ III, pedoman diagnosis nasional yang masih berlaku resmi hingga saat ini.

Saya harus memahami lebih dulu, apakah yang dimaksud dengan gangguan jiwa dalam PPDGJ III? Dalam PPDGJ III, dijabarkan bahwa “gangguan jiwa” adalah suatu kelompok gejala atau perilaku yang secara klinis bermakna dan disertai penderitaan (distress) pada kebanyakan kasus dan berkaitan dengan terganggunya fungsi (disfungsi/hendaya) seseorang. 

Keberadaan penderitaan dan disfungsi inilah yang menjadi parameter penting apakah suatu kondisi dapat dimasukkan ke dalam gangguan jiwa atau tidak.

Adapun kriteria kesehatan jiwa menurut World Health Organization (WHO) adalah merasa sehat dan bahagia, mampu menghadapi tantangan hidup, dapat menerima orang lain sebagaimana adanya, dan mempunyai sikap positif terhadap diri sendiri dan orang lain.

Dalam PPDGJ III, orientasi seksual terkait dengan kode F66 - Gangguan Psikologis dan Perilaku yang Berhubungan Dengan Perkembangan dan Orientasi Seksual. Redaksi judul kode tersebut menunjukkan bahwa yang dipandang sebagai gangguan adalah ruang lingkup psikologis dan perilaku, bukan perkembangan dan orientasi seksual itu sendiri, meskipun keduanya berhubungan.

Dalam entry yang tercantum di bawah judul kode, tercantum langsung dan jelas: Orientasi Seksual sendiri jangan dianggap sebagai suatu gangguan.

Di bawah keterangan tersebut, tercantum entry lain yang berbunyi:

Kode lima karakter berikut mungkin bisa digunakan untuk menunjukkan variasi perkembangan atau orientasi seksual yang mungkin menjadi problem bagi individu.

F66.x0 Heteroseksualitas

F66.x1 Homoseksualitas

F6.x2 Biseksualitas
Hanya digunakan apabila terbukti jelas adanya ketertarikan secara seksual kepada kedua jenis kelamin.

F66.x8 lainnya, termasuk prapubertas

Dalam tulisannya yang berjudul Homoseksual dan Biseksual Bukan Gangguan Jiwa, dr. Andri, SpKJ, FAPM menuliskan bahwa kelima poin dalam entry tersebut berfungsi sebagai specifier orientasi-orientasi seksual yang mungkin mengalami problem, bukan gangguan itu sendiri.

Yang menarik pula dari pembahasan orientasi seksual dalam PPDGJ III ini adalah adanya kode F66.0 - Gangguan Maturitas Seksual, F66.1 - Orientasi Seksual Egodistonik, dan F66.2 - Gangguan Hubungan Seksual. Redaksinya adalah sebagai berikut.

F66.0 Gangguan Maturitas Seksual

Individu menderita karena ketidakpastian tentang identitas jenis kelaminnya atau orientasi seksualnya, yang menimbulkan kecemasan atau depresi. Paling sering terjadi pada remaja yang tidak tahu pasti apakah mereka homoseksual, heteroseksual, atau biseksual dalam orientasi, atau pada individu yang sesudah suatu periode orientasi seksual yang tampak stabil, seringkali setelah hubungan yang berlangsung lama, ternyata menemukan bahwa dirinya mengalami perubahan orientasi seksual.

F6.1 Orientasi Seksual Egodistonik

Identitas jenis kelamin atau preferensi seksual tidak diragukan, tetapi individu mengharapkan yang lain, disebabkan oleh gangguan psikologis dan perilaku dan mungkin mencari pengobatan untuk mengubahnya.

F66.2 Gangguan Hubungan Seksual

Abnormalitas identitas jenis kelamin atau preferensi seksual merupakan penyebab kesulitan dalam membentuk atau memelihara hubungan dengan partner seksual.

Dari redaksi PPDGJ III di atas, dapat disimpulkan bahwa dalam ranah klinis, variasi orientasi seksual seperti lesbian dan gay (homoseksualitas) serta biseksualitas bukanlah gangguan jiwa, tapi dapat disertai berbagai gangguan jiwa yang terkait dengannya. Hal ini juga tidaklah sama dengan menganggap orientasi seksual itu sendiri sebagai sebab langsung gangguan jiwa (gangguan jiwa et causa orientasi seksual).

Membaca UU Kesehatan Jiwa dan redaksi PPDGJ III terkait orientasi seksual serta mengaitkannya dengan kecenderungan stigmatisasi, diskriminasi, serta kekerasan terhadap individu dengan variasi orientasi seksual dalam masyarakat Indonesia, dapat dipahami mengapa PP PDSKJI menggolongkan LGB sebagai ODMK.

Hal itu dipandang sebagai sebuah langkah yang perlu untuk melindungi kesehatan jiwa individu-individu LGB sebagai kaum yang termarjinalkan (baca: upaya promotif dan preventif), serta untuk mengenali, mendeteksi, dan menangani gangguan-gangguan jiwa yang berisiko mereka dapatkan (upaya kuratif dan rehabilitatif), dengan melibatkan peran serta berbagai elemen masyarakat dan negara.

Inilah rupanya yang dimaksud senior saya sebagai “langkah yang smart” dari PP PDSKJI. Sebuah pertanyaan yang timbul dalam benak saya adalah, seandainya ada seorang individu LGB yang hidup dalam lingkungan yang kondusif, suportif, serta ramah LGB, serta dapat menerima kondisi dirinya dengan baik, akankah ia tergolong dalam ODMK?

Hal ketiga yang harus saya cari tahu adalah mengenai T dalam LGBT. Apa kata pedoman klinis mengenai transgenderisme/transseksualisme?

Dalam PPDGJ III sendiri, ternyata transseksualisme masih digolongkan ke dalam gangguan jiwa, yaitu pada kode F64 – Gangguan Identitas Jenis Kelamin (dengan catatan bukan merupakan bagian dari gangguan lain, misalnya skizofrenia, atau gangguan genetik dan kromosom seks). Redaksinya adalah sebagai berikut.

F64.0 Transseksualisme

Identitas transseksual harus sudah menetap selama 2 tahun minimal dan harus bukan merupakan gejala dari gangguan jiwa lain. Gambaran identitas tersebut yaitu:

a. Adanya hasrat untuk hidup dan diterima sebagai anggota dari kelompok lawan jenisnya.

b. Adanya keinginan untuk mendapatkan terapi hormonal dan pembedahan untuk membuat tubuhnya semirip mungkin dengan jenis kelamin yang diinginkan.

F64.1 Transvestisme peran ganda

Mengenakan pakaian dari lawan jenisnya sebagai bagian dari eksistensi dirinya untuk menikmati sejenak pengalaman sebagai anggota lawan jenisnya. Tanpa adanya hasrat untuk mengubah dirinya secara permanen. Tidak ada perangsangan seksual yang menyertai pemakaian pakaian dari lawan jenis tersebut.

F64.2 Gangguan identitas jenis kelamin masa kanak

Keinginan anak yang menetap untuk menjadi jenis kelamin lawan jenisnya disertai penolakan tentang dirinya. Manifestasi pertama timbul pada usia prasekolah. Gangguan harus sudah tampak sebelum pubertas. Anak dengan gangguan identitas jenis kelamin menyangkal bahwa dirinya terganggu.

Maka, jika mengikuti terminologi ODMK dan ODGJ, LGB adalah ODMK, sedangkan T adalah ODGJ.

Satu hal yang patut dicatat: dalam DSM IV, terminologi yang digunakan adalah Gender Identity Disorder. Dalam DSM V, terminologi yang digunakan adalah gender dysphoria. Kedua istilah ini serupa namun tak sama. Gender dysphoria lebih didefinisikan sebagai seseorang yang mengalami penderitaan (distress) yang signifikan sehubungan dengan gender dan jenis kelamin kelahiran mereka.

Pertanyaan berikutnya, apabila digolongkan bukan gangguan jiwa, tentulah tak ada terapi yang harus diberikan. Jika digolongkan gangguan jiwa, tentu harus ada panduan penanganan. Bagaimanakah panduan penanganan untuk transseksualisme atau gangguan identitas jenis kelamin?

Saya menemukan sebuah laporan rekomendasi penyusunan guideline oleh sebuah tim dari American Psychiatric Association (APA). Judulnya Report of the APA Task Force on Treatment of Gender Identity Disorder. File PDF-nya dapat diunduh di sini. Dalam laporan tersebut, disebutkan bahwa tim APA’s Task Force ini dibentuk secara khusus untuk melakukan telaah kritis terhadap literatur-literatur terkait manajemen Gender Identity Disorder (GID) pada kelompok-kelompok usia yang berbeda dan melaporkannya kembali kepada APA.

Laporan yang dihasilkan akan memasukkan pula opini profesional mengenal ada tidaknya bukti-bukti dan literatur yang cukup kuat yang dapat digunakan untuk menyusun panduan terapi yang spesifik. Laporan ini terbagi menjadi pembahasan 3 kelompok usia: anak-anak (<12 tahun), remaja (12-18 tahun), dan dewasa (>18 tahun).

Secara umum, kesimpulan yang saya dapat dari laporan ini adalah sebagai berikut.

  1. Pada GID usia anak-anak, terhadap 3 kecenderungan pendekatan penanganan di lapangan:

    1. Menekan adanya gender dysphoria dan menekan identifikasi serta perilaku yang berhubungan dengan gender yang berlawanan
    2. Tidak ada upaya secara langsung untuk melakukan poin a di atas. Pendekatan bersifat netral dan mengikuti arah berkembangnya identitas gender si anak, termasuk mendidik lingkungan si anak dan kesadaran anak itu sendiri atas identitasnya sebagai seseorang dengan variasi gender.
    3. Mengafirmasi identitas gender yang diakui oleh si anak dan melakukan upaya-upaya untuk mendukungnya, termasuk upaya transisi aktif (secara sosial).

  2. Ketiga pendekatan di poin 1 di atas sesungguhnya belum memiliki dasar-dasar klinis yang valid atau cukup jumlahnya. Perdebatan juga muncul karena ketidakpastian apakah GID pada anak akan berlanjut hingga masa remaja/dewasa atau tidak. Karena itu, rekomendasi yang disepakati adalah untuk:

    1. Pemeriksaan dan diagnosis yang tepat terkait identitas gender si anak
    2. Pemeriksaan dan diagnosis yang tepat terkait ada tidaknya gangguan kejiwaan lain yang menyertai
    3. Memberi dukungan pada lingkungan dan masalah-masalah yang mungkin timbul dalam hubungan dengan si anak
    4. Mendiskusikan semua pilihan terapi dengan saksama, termasuk segala untung ruginya, termasuk hal-hal yang tidak sesuai dengan pandangan/kepercayaan pribadi klinisi yang menangani
    5. Informasi yang diberikan pada si anak disesuaikan dengan usia dan tahap perkembangannya
    6. Penilaian dan perlindungan pada si anak dan keluarganya terkait risiko ancaman bullying dan stigmatisasi dari lingkungan sekitar

  3. Pada GID usia remaja, juga tidak ditemukan bukti dan literatur yang cukup untuk mengembangkan panduan terapi. Rekomendasi yang disepakati adalah untuk:

    1. Pemeriksaan dan diagnosis yang tepat, termasuk untuk kondisi lain yang menyertai
    2. Psikoterapi sesuai indikasi, termasuk isu-isu yang berhubungan dengan kemungkinan transisi gender
    3. Penilaian atas indikasi dan kesiapan pasien untuk menjalani terapi, termasuk melakukan terapi hormonal untuk menunda pubertas dan/atau transisi gender
    4. Edukasi pada keluarga dan lingkungan
    5. Penilaian dan perlindungan pada si anak dan keluarganya terkait risiko ancaman bullying dan stigmatisasi dari lingkungan sekitar

  4. Pada GID usia dewasa, rekomendasi yang dapat diberikan adalah untuk:

    1. Pemeriksaan dan diagnosis yang tepat sesuai DSM
    2. Pemeriksaan dan diagnosis yang tepat untuk kondisi lain yang menyertai
    3. Membedakan GID dan gangguan psikiatri lain
    4. Psikoterapi sesuai indikasi, termasuk isu-isu yang berhubungan dengan diskriminasi dan stigmatisasi
    5. Memastikan bahwa individu yang sedang menjalani proses transisi gender atau berencana melakukannya menerima konseling profesional mengenai pilihan-pilihan terapi yang ada, sejauh mana hal itu dilakukan, kelebihan, kekurangan, risiko, dan komplikasinya
    6. Menilai kesiapan dan kecocokan untuk menjalani terapi hormonal dan/atau bedah
    7. Memastikan bahwa dalam segala prosesnya klinisi menghindari penggunaan bahasa yang berpotensi memberikan stigma dan mampu menciptakan komunikasi yang baik, serta sesuai dengan kemampuan ekonomi pasien

Menarik bahwa dalam kasus GID, transisi gender baik secara sosial, hormonal, atau bedah dipandang sebagai salah satu jenis terapi yang dapat direkomendasikan bila individu terkait memang betul-betul menghendakinya, serta dipandang siap dan cocok (eligible) untuk menjalaninya.

Padahal selama ini, pandangan umum mengenai “terapi” pada transgender adalah “yang belok dibikin lurus”. Yang tak kalah penting, semua rekomendasi di atas mencantumkan pentingnya memberikan perlindungan terhadap stigmatisasi dan diskriminasi. Karena, sekali lagi, goal yang dicari adalah kesehatan jiwa yang maksimal.

Begitulah. Memang sungguh tak mudah bicara seksualitas dan gender, dari segi sains sekalipun. Atau mungkin malah segi sainslah yang paling sulit? Sains menuntut kita untuk bersikap obyektif, sebebas mungkin dari segala bentuk bias, dan percaya pada fakta. Persis seperti kata Pram: berpikir sains adalah berpikir secara fair.

Saya prihatin karena banyak orang yang membaca dan menyimpulkan sains sepotong-sepotong tanpa memahami konteks keilmuannya, atau cara berpikir dalam cabang ilmu tersebut. Saya pun prihatin karena ketika mewujud menjadi bahasa pernyataan publik, sains seolah berubah muka menjadi sesuatu yang “bersayap”, bias, mudah disalahpahami.

Tapi yang lebih memprihatinkan lagi adalah adanya segelintir orang-orang profesional di luar sana, yang dengan sikap dan pernyataannya justru semakin membingungkan publik dan meniup api intoleransi, bukannya mengedukasi.

Semoga apa yang saya catat ini dapat bermanfaat bagi berkembangnya toleransi di negeri kita. Mohon maaf dan juga kesediaan mengoreksi dari senior serta guru-guru yang lebih berpengalaman bila ada detail-detail yang kurang tepat saya jabarkan. Bagaimanapun, menjadi dokter adalah long life learning. Ya, seperti juga banyak hal lainnya dalam hidup ini, termasuk bertoleransi.