Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) No. 30 Tahun 2019 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit telah resmi diberlakukan sejak tanggal diundangkan, yaitu pada 26 September 2019 lalu. Kebijakan baru tersebut menggantikan kebijakan PMK No 56 Tahun 2014.

Mengapa harus ada perubahan kebijakan? Apa Urgensinya?

Kemkes menjelaskan alasan munculnya PMK, tak lain dan tak bukan disebabkan oleh karena tidak meratanya SDM sub-spesialistik di tipe-tipe rumah sakit. Berdasarkan data dari Kemkes menunjukkan banyaknya rumah sakit tipe A dan B yang kekurangan dokter sub-spesialis, dan banyaknya dokter sub-spesialis yang justru berpraktik di rumah sakit tipe C dan D.

Dokter sub-spesialis yang praktik di RS tipe C dan D dianggap “salah rumah” (berpraktik di tempat yang tidak semestinya) sehingga menyebabkan perbedaan kompetensi rumah sakit menjadi bias. Berdasarkan tingkat kemampuan pelayanan kesehatan itu dibagi menjadi  tiga area, yaitu pelayanan kesehatan primer (puskesmas dan klinik), pelayanan sekunder/spesialistik (RS tipe C dan D), dan pelayanan tersier/sub-spesalistik (tipe A dan B).

“Jangan sampai terjadi Kebo nyusu Gudhel..!“* itulah kurang lebih ungkapan yang disampaikan oleh Bapak Dirjen Yankes Kemkes dalam Forum Group Discussion (FGD) tanggal 7 Oktober 2019 lalu mengenai berlakunya PMK yang terbaru. Maksud dari pernyataan tersebut untuk menganalogikan adanya rumah sakit tipe A atau B yang merujuk pasien ke rumah sakit tipe C atau D dikarenakan keberadaan dokter sub-spesialis.

*(Kebo adalah bahasa Jawa yang berarti Kerbau, sedangkan Gudhel berarti anak Kerbau)

Sehingga kebijakan baru tersebut mengatur tempat praktik dokter sub-spesialis yang hanya boleh berpraktik di RS tipe A dan B saja. Dinas kesehatan diharapkan tidak akan lagi merekomendasikan surat izin praktik bagi dokter sub-spesialis yang akan berpraktik di RS tipe C dan D, kecuali dengan persyaratan tertentu, di antaranya di daerah tersebut tidak ada RS tipe A ataupun B.

Selain itu, dokter spesialis yang lain pun tidak leluasa lagi berpraktik di RS tipe C dan D, dikarenakan ada pembatasan jumlah spesialis lain selain spesialis dasar.

Menurut pendapat banyak orang, PMK ini termasuk kebijakan yang tidak populer, atau unpopular policy. Banyak rumah sakit dan dokter yang tidak menyukai kebijakan ini. 

Hanya dalam hitungan hari sejak tanggal diberlakukan, sudah banyak terjadi perdebatan dan penolakan, salah satunya dari Asosiasi Rumah Sakit Aisyah Muhammadiyah (Arsamu). Karena kebijakan PMK ini dianggap sangat merugikan rumah sakit tipe C, bagaimana tidak secara jelas pada PMK memberikan pembatasan pelayanan spesialisasi sehingga dapat dipastikan volume pelayanan akan berkurang drastis.

Padahal jumlah rumah sakit tipe C mendominasi pelayanan kesehatan di Indonesia, yaitu sebanyak 1400an, sedangkan pilihan untuk beralih ke rumah sakit tipe B juga bukan perkara yang mudah. Jangankan untuk bisa naik kelas, mempertahankan saja belum tentu bisa.

Dalam kebijakan tersebut juga disebutkan bahwa untuk bisa tetap menjadi RS tipe C, jumlah spesialis penunjang harus berjumlah 4, sedangkan kebanyakan RS tipe C hanya mempunyai 3 dokter spesialis penunjang, yaitu dr radiologi, dr patologi klinik, dan dr anastesi. Kebanyakan RS tipe C belum memiliki dr rehabilitasi medik dan dr patologi anatomi, apalagi dr mikrobiologi.

PMK No. 30 tahun 2019 juga mensyaratkan tenaga dokter spesialis dan sub-spesialis yang bekerja di rumah sakit adalah tenaga medis purna waktu, yang berarti merupakan tenaga medis penuh waktu (secara tradisional, yaitu pegawai dengan jam kerja 7 jam sehari atau 40 jam seminggu).

Pegawai purna waktu idealnya mendapatkan gaji per bulan sesuai kesepakatan tanpa harus menghitung jumlah pelayanan. Setiap dokter mendapatkan hak untuk dapat berpraktik di 3 tempat, namun untuk bisa menjadi pegawai purna waktu di 3 tempat adalah hal yang mustahil.

Bila RS tipe C ingin naik kelas ke Tipe B, berapa banyak biaya yang harus dikeluarkan untuk SDM dan sarana prasarana yang dibutuhkan? Berapa banyak biaya yang harus dikeluarkan oleh RS swasta untuk berinvestasi dengan menyekolahkan dokternya untuk mengambil spesialisasi ataupun sub-spesialis agar saat lulus, ia bisa menjadi dokter tetap?

Berapa banyak biaya yang dikeluarkan untuk membayar gaji dokter-dokter agar bersedia menjadi pegawai tetap? Berapa banyak biaya untuk SDM ahli lain yang harus dipenuhi dan penyediaan sarana-prasarana yang menjadi persyaratan?

Rumah sakit, untuk bisa survive di era JKN ini, harus mengedepankan efisiensi dan efektivitas pelayanan. Beberapa banyak di antara tarif ina-cbgs dinilai belum cukup dianggap layak untuk membiayai pengeluaran (fix cost dan variable cost) rumah sakit dalam melayani peserta BPJS.

Oleh karenanya, untuk bisa seadar BEP (Break Event Point) apalagi berharap keuntungan, maka rumah sakit harus memperbanyak volume pelayanan. Volume pelayanan yang banyak dengan prinsip kendali mutu dan biaya akan memperbesar peluang rumah sakit untuk bisa survive.

PMK yang baru akan berdampak pada berkurangnya volume pelayanan di RS Tipe C, baik penurunan volume pasien peserta BPJSK, penurunan pasien Jasa Raharja dan BPJS Ketenagakerjaan, penurunan jumlah pasien pribadi dan asuransi. Sedangkan untuk naik ke tipe B membutuhkan biaya yang besar lagi, sehingga untuk bisa BEP dan untung pada pelayanan pasien BPJSK juga membutuhkan volume pelayanan BPJSK yang jauh lebih besar lagi.

Keputusan berinvestasi oleh rumah sakit di saat kondisi BPJSK defisit dengan pembayaran klaim yang tertunda juga bukan merupakan keputusan mudah. Salah perhitungan justru dapat menyebabkan rumah sakit buntung. 

Sayangnya, dari pihak Kemkes hanya punya data jumlah rumah sakit dan dokter spesialis, namun tidak punya data prediksi bagaimana sebaran distribusi para dokter spesialis dan sub-spesialis jikalau PMK yang baru ini diberlakukan. Padahal data tersebut diperlukan untuk membantu rumah sakit memutuskan dan menentukan strategi bisnis apa yang bisa diambil.

Salah satu alasan juga yang menjadi pertimbangan keluarnya PMK No 30 yang terbaru ini adalah dikarenakan rujukan berjenjang belum berjalan dengan baik. Namun sayangnya tidak sekalipun disebut dan disinggung tentang SPGDT (Sistem Penanggulangan Gawat Terpadu), di mana saat ini kondisinya masih memprihatinkan dan terabaikan.

Percuma saja ada perbedaan kompetensi rumah sakit tanpa pelayanan Emergency Medical Service System yang baik, jumlah kematian akibat henti jantung, stroke tidak akan dapat menurun. Hiruk pikuk klasifikasi rumah sakit ini tidak akan mampu menurunkan angka kematian ibu dan bayi.

Jangan lupa dalam setiap kebijakan yang tidak disukai atau unpopular policy ini pasti ada namanya unexpected side effects. Beberapa di antaranya mungkin adalah terjadinya burn out tenaga medis, khususnya dokter spesialis dan dokter sub-spesialis, turunnya motivasi kerja manajerial rumah sakit, dinas kesehatan yang bersikap apatis dan kaku dalam menyikapi kebiajakan baru, complain pasien yang merasa dijauhkan dari akses pelayanan, dan banyaknya rumah sakit yang akan mengalami kesulitan finansial.

Kalau semuanya mau jujur, apakah keluarnya kebijakan ini sama sekali tidak ada hubungannya dengan Defisit Kesehatan yang makin banyak? Bila memang ada, apakah benar ini menjadi solusinya, karena semuanya bisa dihitung dan diprediksikan, sebab saya yakin BPJSK punya semua datanya.

Sebenarnya sistem HFIS (Health Facilities Information System) yang telah dikembangkan oleh BPJSK sudah sangat bagus dalam mendukung sistem rujukan berjenjang yang baik. Karena meskipun dokter sub-spesialis berpraktik di RS tipe C atau D, maka tidak akan mungkin mendapatkan pasien rujukan pasien peserta BPJS karena nama dokternya tidak akan muncul dalam daftar rujukan, kecuali jika dokter tersebut berpraktik sebagai dokter spesialis biasa tanpa embel embel sub-spesialisnya.

Dokter sub-spesialis yang melayani pasien BPJSK di RS tipe C dan D adalah proyek merugi, karena mereka akan dibayar sesuai dengan kelas rumah sakitnya, bukan keahliannya. Artinya, dokter sub-spesialis yang praktik di RS tipe C atau D kemungkinan besar untuk market pasien pribadi atau swasta dengan tarif yang lebih masuk akal, kecuali dokter tersebut seperti dr Terawan Sp Rad (K) yang menghibahkan seluruh gaji menterinya untuk membantu BPJSK yang defisit.

Memang pada dasarnya tidak ada kebijakan yg sempurna, tapi pasti ada kebijakan yg lebih baik.